Впс открытое овальное окно

После рождения ребенка, обычно, происходит закрытие овального окна за счет сращения клапана с вторичной перегородкой. Отверстие исчезает и на его месте остается овальная ямка. Сроки закрытия овального окна варьируют в больших пределах. Так, например у 50% детей от года до 5 лет овальное окно остается открытым и даже выявляется у 25% взрослых.

Нередко при наличии у ребенка ООО выслушивается шум в сердце.

Существует несколько видов функционирования овального окна:

Без гемодинамического сброса.

С право-левым шунтированием.

С лево-правым шунтированием.

С бидиректоральным шунтированием.

Причинами право-левого сброса крови (когда давление в правом предсердии больше, чем в левом предсердии) являются:

неонатальная легочная гипертензия;

врожденные пороки сердца (транспозиция магистральных сосудов, болезнь Фалло);

недоношенность, низкая масса тела при рождении;

психо-эмоциональное возбуждение и физическая нагрузка у здоровых детей.

Причинами лево-правого сброса крови (когда давление в правом предсердии меньше, чем в левом предсердии) считаются:

несостоятельность клапана овального окна;

перфорация заслонки овального окна;

дефицит лоскута (при расширении левого предсердия) – у недоношенных детей при значительном кровотоке по открытому артериальному протоку (ОАП) слева направо;

— первые часы жизни доношенных детей.

Бидиректоральное шунтирование крови (давление в правом и левом предсердиях практически равны) встречается у недоношенных и детей с очень низкой массой тела при рождении.

Клиническое значение ООО у здоровых детей недостаточно изучено. Некоторые авторы отмечают, что у пациентов с ООО при интенсивных физических нагрузках происходит значительное снижение оксигенации артериальной крови. Довольно часто ООО сочетается с пролапсом митрального клапана, ложными хордами левого желудочка.

Патогенетическое значение овального окна существенно возрастает при наличии соматических заболеваний. Отмечено, например, что бронхиальная астма у детей с ООО протекает в более тяжелой форме.

Открытое овальное окно функционирует при многих ВПС, разгружает правые отделы сердца и облегчает естественное течение порока. При первичной легочной гипертензии наличие открытого овального окна является прогностически благоприятным признаком, и продолжительность жизни таких больных больше, чем при отсутствии этой микроаномалии. При таком тяжелом ВПС, как простая транспозиция магистральных сосудов, создание искусственного дефекта в области овального окна путем процедуры Рашкинда дает шанс на выживание новорожденного ребенка.

В последние годы интерес к ООО значительно возрос в связи с многочисленными публикациями в отечественной и зарубежной литературе о возникновении парадоксальной эмболии. Причиной развития такого осложнения является право-левый шунт через ООО, возникающий при состояниях, характеризующихся измененной гемодинамикой, когда давление в правом предсердии превышает левопредсердное. Это может наблюдаться при заболеваниях сердца (блокада трикуспидального клапана тромбом), легких (тромбоэмболия легочной артерии, хронические неспецифические бронхо-легочные заболевания, легочная гипертензия), при оперативных вмешательствах (трепанация черепа, операции на сердце и легких), при работе, связанной с декомпрессионными режимами (глубоководные погружения и работа на глубине), при таком виде отдыха как дайвинг.

Таким образом, одна и та же аномалия в сердце может в одном случае быть индифферентной для человека, в другом – приводить к функциональным нарушениям, снижая качество жизни пациента, а в третьем – носить защитный компенсаторный характер.

Причиной «невинного» шума может стать Евстахиева заслонка, которая располагается на уровне передней арки нижней полой вены и обычно после периода новорожденности не превышает в длину одного сантиметра или полностью рудиментируется. Она представляет собой складку эндокарда шириной до 1 см и у зародыша направляет струю крови из вены к овальному окну. После рождения при отсутствии сообщения между предсердиями эта функция заслонки теряет свое значение. В некоторых случаях наблюдается удлиненная Евстахиева заслонка (от 2 до 5 см). Отечественные авторы относят Евстахиеву заслонку размером от 1 до 2 см к малым аномалиям развития сердца. Возможны сочетания с пролапсами клапанов, аневризмой межпредсердной перегородки и др.

Достаточно редкой причиной «невинного» шума является систолическая деформация выносящего тракта левого желудочка в виде систолического валика в верхней трети межжелудочковой перегородки. Своеобразное утолщение или выпячивание базального участка межжелудочковой перегородки в просвет выходного тракта левого желудочка во время систолы нельзя отнести к истинной гипертрофии, т.к. в диастолу толщина перегородки в этой области не превышает норму.

Малые аномалии развития сердца часто сочетаются с ВПС и друг с другом, что необходимо учитывать при индивидуальной оценке состояния ребенка и определении последующей тактики его ведения.

На основании анализа результатов комплексного обследования сердечно-сосудистой системы 305 детей грудного и раннего возраста, поступавших в Перинатальный кардиологический центр при ГКБ № 67 г. Москвы с диагнозами «функциональный систолический шум», «функциональные изменения сердечно-сосудистой системы», «шум неясной этиологии», было выявлено наличие морфологической основы для его образования в 100% наблюдений.

Данные анамнеза свидетельствовали о том, что впервые шум в сердце у грудных детей был выслушан в возрасте от 1 до 6 месяцев (57%), что можно объяснить вниманием педиатров к маленьким пациентам, учитывая необходимость проведения в декретированные сроки профилактической вакцинации. Однако у каждого 2-го ребенка, поступившего на обследование на втором году жизни, в течение грудного возраста шум в сердце педиатрами не регистрировался.

В структуре выявленных изменений у детей грудного и раннего возраста преобладали врожденные пороки сердца, как в изолированном виде, так и в сочетании с малыми аномалиями развития сердца. У детей первого года жизни ВПС выявлены в 61% случаев, МАРС – в 39% случаев, у детей второго года жизни — в 64% и 36%, соответственно.

Структура ВПС у грудных детей отличалась большим разнообразием по сравнению с детьми раннего возраста. На первом году жизни преобладали ДМЖП (27,7%), ОАП (20,3%), МПС (3,6%), ДМПП (3%), стеноз легочной артерии (2,6%), гипоплазия перешейка аорты (1,5%). На втором году жизни наиболее часто выявлялся ОАП (12,8%), ДМЖП (8,5%), межпредсердное сообщение (2,5%).

В структуре МАРС у обследованных детей также имели место некоторые возрастные особенности. На первом году жизни функционирующее открытое овальное окно наблюдалось у одной трети пациентов, ДХЛЖ выявлены в 4,5% всех МАРС, дополнительные трабекулы желудочков, большая Евстахиева заслонка, пролапсы атриовентрикулярных клапанов — менее 1% случаев. На втором году жизни в 3 раза уменьшалась частота встречаемости ООО, но возрастала (в 13 раз!) частота ПМК. Среди причин значительного увеличения частоты ПМК следует учитывать изменяющуюся в этот период статомоторику детей и нарастание активности парасимпатической нервной системы.

Поскольку наличие МАРС позволяет предположить существование синдрома соединительнотканной дисплазии, в исследуемых группах проведена оценка уровня стигматизации и частоты встречаемости стигм дизэмбриогенеза. В результате обследования выявлен средний уровень стигматизации, а частота встречаемости стигм дизэмбриогенеза составила 27%. Синдромальная форма патологии установлена у 9% детей.

По данным катамнестического наблюдения в 71% отмечалась положительная динамика, в 17% случаев диагноз остался без изменений. Полное выздоровление выявлено у 9% детей. Все это свидетельствует о благоприятном прогнозе выявленных сердечных изменений у большинства детей (80%) при своевременной диагностике и адекватной тактике ведения. Отрицательная динамика отмечена лишь в 2,6 % наблюдений.

Таким образом, результаты проведенной работы позволили сделать вывод о том, что направляющий диагноз «ФИСС», «функциональный систолический шум» является неправомочным для детей грудного и раннего возраста, так как в 100% случаев у них выявляется структурная основа аускультативных изменений. В педиатрической практике за термином «невинный» или «функциональный» шум могут скрываться как врожденные пороки сердца (щелевидные ДМЖП, небольшой ОАП, МПС, клапанные стенозы и стенозы ветвей легочной артерии, гипоплазия перешейка аорты), так и малые аномалии развития сердца (ООО, большая Евстахиева заслонка, дополнительные хорды и трабекулы, аневризма МПП, пролапсы, патология папиллярных мышц и др.).

Исходя из вышеизложенного, при выслушивании шума в сердце, несмотря на его «невинный» характер, все дети должны быть проконсультированы кардиологом с проведением базисного кардиологического обследования для установления точного диагноза. В дальнейшем, показано динамическое наблюдение с проведением ЭКГ и ЭхоКГ (2 раза в год на первом году жизни и 1 раз в год детям раннего возраста) для осуществления контроля за естественным течением ВПС, степенью клапанной дисфункции, сердечным ритмом и проводимостью, сократительной способностью миокарда, диастолической функцией желудочков.

Часто после выслушивания сердечка малыша и проведения ему ультразвукового исследования области сердца, ребенку выставляется диагноз «открытое овальное окно» с указанием размера дефекта. Все, что связано с областью сердца и дефектами в нем, очень пугает родителей, они с ужасом думают — «у него порок сердца, что же будет» и начинают готовиться к худшему. Спешим успокоить взволнованных родителей — это в большинстве случаев абсолютно безопасное состояние, не требующее лечения и, тем более, операции. Обсудим подробнее.

Об анатомии детского сердца

Открытое овальное окно — это особое анатомическое образование сердца, функционирующее во внутриутробном периоде. Процесс кровообращения у ребенка внутриутробно осуществляется так, чтоб кровь не проникала в легочный круг кровообращения. В силу чего кровь через открытое овальное окно и боталлов проток протекает по сердцу плода в обход легких. Все питательные компоненты с кислородом ребенок получает из сосудов плаценты.

Овальное окно — это образование в области левого и правого предсердий, благодаря которому происходит сброс крови. И кровь из овального окна передается для обеспечения плечеголовной области, обеспечивая нормальное питание мозга. При рождении ребенок делает первый вдох, происходит расправление легких и кровь устремляется из правого желудочка в легочный круг, тогда отпадает необходимость в кровообращении через эти отверстия и они начинают закрываться. Это происходит из-за изменения давления в малом круге и закрытия овального окна специальным клапаном, который прирастает к краям отверстия и закрывает его на всю оставшуюся жизнь. Сердце приобретает взрослое строение, постепенно происходит зарастание овального окна соединительной тканью и оно полностью исчезает.

Что может быть не так у ребенка?

В обычных условиях полноценное «взрослое» формирование сердца происходит в первые пару месяцев жизни, но иногда этот процесс затягивается до 2 лет, что считается вариантом нормы. Однако так бывает не всегда, у некоторых малышей отверстие закрывается не полностью, либо может не закрываться совсем. Это формирует своеобразный порок сердца, при котором остается клапан, который при определенных условиях может снова открываться. Тогда у ребенка формируется открытое овальное окно.

Бывают обстоятельства, когда овальное окно не закрывается, как положено, например, в силу недоношенности ребенка, причем, чем она сильнее, тем больше вероятность наличия открытого овального окна к рождению. Кроме того, врачи считают, что вероятность формирования открытого овального окна как порока сердца больше у тех женщин, кто злоупотреблял вредными привычками в ранние сроки или непосредственно перед беременностью.

Иногда как фактор риска порока сердца выделяют проблемы в течение беременности, плохую экологию, наследственность, химические факторы. Тогда клапан, который должен закрывать овальное окно, формируется меньше самого отверстия, и не может полностью его закрывать.

Как влияет наличие такого порока сердца на жизнь?

Многие родители сразу же при установлении диагноза задают вопрос, насколько же опасен подобный порок сердца как открытое овальное окно? Обычно врачи спешат успокоить родителей и объясняют, что у большей части детей наличие открытого овального окна нисколько не влияет на жизнь и здоровье. Если отверстие небольшое, его даже не считают за истинный порок сердца, обычно не имеется никаких проблем в функционировании сердца и сосудов, нарушений кровообращения. Нет сброса крови практически совсем, так как давление крови в левых отделах больше, чем в правых, за счет этого клапан находится в прикрытом состоянии и не дает крови вытекать из правых отделов в левые и перегружать их.

«А разве это не порок сердца, который нужно оперировать?» — это частый вопрос об открытом овальном окне. Нет — это не совсем порок сердца в общепринятом понимании сердечных пороков. Врачами принято причислять его к категории малых аномалий в строении сердца, или так называемому МАРС-синдрому. Большинство из малышей с подобной аномалией растут и развиваются вполне обычно, даже не подозревая о своей проблеме и не применяя никаких лекарственных действий.

Если у малыша есть сложности?

Иногда открытое овальное окно сопровождается другими болезнями сердечно-сосудистой системы. При этих условиях физические нагрузки или движения по типу кашля, плача, крика или физического напряжения могут вызывать у малыша сброс крови справа налево, при этом кровь напрямую уходит в левый отдел, обходя легкие. Такое состояние открытого овального окна называют функционирующим открытым овальным окном. Бывают и более серьезные варианты, когда овальное окно открыто всегда, так как есть дефекты перегородки или она полностью отсутствует.

В таком случае открытое овальное окно уже рассматривают как серьезную аномалию, оно переходит в разряд серьезных патологий, особенно при размерах дефектов, превышающих 5-7 мм, когда возможны нарушения кровообращения или осложнения у малыша. Тогда могут возникать эмболии парадоксального характера, когда эмболы правой части сердца попадают в левую часть, и оттуда могут проникать в мозговые сосуды, где возможно возникновение инсульта.

Как проводится диагностика аномалии

Родителям необходимо изначально сразу после рождения обращать внимание на некоторые признаки, указывающие на нарушения кровообращения и некоторые тревожные сигналы. Прежде всего, это проявления одышки, усиленное сердцебиение, приступы цианоза (синюшности) в области носогубного треугольника, либо же, наоборот, его резкая бледность. Кроме того, необходимо обращать внимание на его аппетит и набор веса малыша. Эти признаки косвенные и не обязательно служат признаками открытого овального окна. Нелишним будет получить консультацию педиатра и прослушать малышу сердечко. Но окончательный диагноз будут установлен на основании трех признаков:

• выслушивание шумов в области сердца стетоскопом;
• при эхокардиографии сердца с выявлением сброса крови сквозь дефект овального окошка;
• по визуальным признакам при УЗИ, определяя границы дефекта, что будет указывать на его размер.

Информация для родителей: необходимо ли оперировать?

Когда дефект не очень большой и не влияет на жизнь и здоровье ребенка, кардиолог вам посоветует только наблюдать за малышом, он считается абсолютно здоровым. При определении тяжести дефекта при его значительных размерах будет приниматься во внимание объем сброса крови, степень нарушения работы сердца и ток крови по сосудам. Если малыш развивается нормально, при незначительном сбросе обычно выбирают выжидательную тактику, и дефект может закрыться по мере роста сердца. Если же и нужна операция, сегодня ее проводят достаточно легко и чаще всего не на открытом сердце, а через эндохирургический доступ — через бедренную вену катетером. Малыш после операции быстро восстанавливается, но у него несколько будет ограничена сфера деятельности — водолаз или космонавт из него не выйдет. А в остальном это будет обычный малыш.

Источник: serdce-moe.ru