Дифференциальная диагаостика наследственных гипопластических анемий
Схема лечения детей с апластической анемией
Источник: med-books.info
Этиопатогенетическая классификация гемолитических анемий, предложенная Г. А. Алексеевым, включает в себя следующие основные формы.*****shem36
Рассмотрим некоторые, наиболее часто встречающиеся формы гемолитических анемий.
Врожденная (семейная) сфероцитарная гемолитическая анемия (синонимы: болезнь Минковского-Шоффара; наследственный сфероцитоз). Данное заболевание наследуется по доминантному типу; характеризуется длительным латентным течением, часто с единственным клиническим симптомом в виде желтухи и типичной гематологической картиной (микросфероцитоз). Провоцирующими обострения болезни факторами являются переохлаждение, переутомление, интеркуррентные инфекции. В остром периоде, то есть при массивном гемолизе эритроцитов, происходящем в клетках ретикулоэндотелиальной системы (главным образом, в селезенке), наблюдается спленомегалия и желтуха с уробилинемией и уробилинурией, а также повышение температуры. Часто возникают трофические язвы голени, развивающиеся на фоне нарушения местного кровообращения, вызванного микротромбозами (микротромбы образуются при гемолизе эритроцитов). Гематологически диагностируются анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз, пониженная осмотическая резистентность эритроцитов. Для данного заболевания характерно, что в селезенке происходит гемолиз не всех попавших в нее эритроцитов, а только тех, которые обладают наименьшей осмотической резистентностью, то есть селезенка «отсеивает» наиболее измененные эритроциты и гемолизирует их. В селезеночной пульпе набухшие эритроциты подвергаются воздействию лизолецитина и захватываются макрофагами.
Наиболее эффективный метод лечения этой анемии — спленэктомия (то есть ликвидация основного очага гемолиза эритроцитов).
Надо заметить, что широкое внедрение этой операции в практику, привело к возрастанию количества больных со сфероцитарной анемией, так как, вследствие увеличения продолжительности жизни у оперированных больных, пациенты с этой наследственной патологией доживают до детородного возраста.
Гемолитическая анемия, связанная с недостаточностью в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Эта анемия является гемолитической (по некоторым механизмам развития и проявлениям) и «дефицитной» (по этиологии). Данная анемия называется также лекарственной, так как гемолиз эритроцитов при этом заболевании провоцируется приемом лекарственных препаратов (или некоторых растительных продуктов) с окислительным действием.
Заболевание наследуется по кодоминантному типу, сцеплено с X-хромосомой, то есть подобно гемофилии клинически выраженно проявляется преимущественно у мужчин, а у женщин яркая клиника болезни наблюдается только в случае гомозиготности по данному гену.
Эта анемия наиболее часто встречается у жителей «малярийного пояса» жарких стран или среди мигрантов из них, что связано с несколько повышенной резистентностью эритроцитов, дефицитных по Г-6-ФД, к Plasmodium falciparum — возбудителю тропической малярии. Таким образом, одно заболевание становится средством своеобразной защиты по отношению к другому, более тяжелому.
Роль Г-6-ФД для эритроцита сводится к ее участию в глутатионовом цикле. Главным фактором защиты эритроцита от окисляющих воздействий. Поставщиком водорода для восстановления Г-SH является восстановленный никотинамидадениндиуклеотидфосфат (НАДФ-Н2), а образование НАДФ-Н2 из НАДФ происходит при участии Г-6-ФД.*****shem37
Читайте также:
Недостаток Г-6-ФД ведет к снижению в эритроците количества восстановленного глутатиона и потому — к повышению его уязвимости по отношению к окисляющим воздействиям. Безъядерные эритроциты в отличие от эритробластов не способны к синтезу Г-6-ФД, так как они не содержат митохондрий. При врожденной недостаточности Г-6-ФД эритроциты быстрее утрачивают тот минимум этого фермента, который в них имеется, а потому быстрее стареют. Прогерия (ускоренное старение) дефектных эритроцитов обнаруживается с помощью электронно-микроскопического исследования, показывающего, что в оболочке дефектных (также, как и старых) эритроцитов не отмечается нормальная зернистая структура. При приеме соответствующих лекарственных средств гемолизируются прежде всего старые эритроциты (или преждевременно «постаревшие»).
Механизм гемолиза таких эритроцитов окончательно не выяснен. Предполагают, что с истощением запасов восстановленного глутатиона в эритроците резко усиливаются окислительные процессы, приводящие к инактивации внутриклеточных ферментных систем и к денатурации мембраны. Ее проницаемость возрастает, значительно увеличивается переход ионов натрия и воды внутрь эритроцита, что ведет к его набуханию. Гемолиз эритроцитов сопровождается резким ознобом, повышением температуры (гемолитическая лихорадка), желтухой, гемоглобинурией и выраженной анемией.
Основными лекарственными препаратами, вызывающими гемолиз эритроцитов при недостаточности Г-6-ФД, являются химиопрепараты хинолинового ряда, сульфаниламиды, антипиретики и анальгетики, витамин К.
Фавизм — это частный случай Г-6-ФД-дефицитной анемии. Но в данном случае причина острого гемолиза эритроцитов заключается в употреблении в пищу бобов. Гемолиз может наступить даже при вдыхании пыльцы цветов бобовых растений. Как эндемическое заболевание фавизм встречается в зоне культивировании бобов Vicia fava — в Италии, Греции, Турции, Ираке и в некоторых других странах Ближнего и Среднего Востока. Из-за распространенности в период цветения бобовых растений в Ираке эта анемия даже получила название багдадская весенняя лихорадка. Фавизм встречается и в других странах, но в основном среди выходцев из указанного выше региона.
Токсические гемолитические анемии. Острая гемолитическая анемия может возникнуть при отравлении некоторыми ядами (грибной и змеиный яды, мышьяковистый ангидрид, фенилгидразин, свинец).
Если большинство токсико-гемолитических анемий встречается эпизодически, то анемия, связанная с отравлением свинцом («свинцовая» анемия), является профессиональным заболеванием работников полиграфической промышленности, а также соответствующих химических предприятий. В последние годы, в связи с внедрением в полиграфию компьютерного набора и печати, «свинцовая анемия», для работающих в этой области, теряет свое значение.
Анемия, возникающая при отравлении парами свинца, по механизму развития имеет двоякое происхождение:
— свинец, блокируя ферментные группы, участвующие в синтезе протопорфиринов, тормозит синтез гема, препятствуя вхождению железа в порфириновое кольцо;
— свинец, блокируя SH-группы, снимает защитный антиокислительный эффект глутатиона, что ведет к укорочению срока жизни эритроцитов и их гемолизу.
-
Читайте также:
Таким образом, при отравлении свинцом гемолизированные эритроциты не восстанавливаются из-за сниженной регенераторной способности костного мозга, а большая степень нарушения гемоглобинообразования приводит к гипохромии. Коагулирующий эффект свинца проявляется базофильной пунктацией эритроцитов (в эритроцитах при окраске мазка крови по Романовскому-Гимза отмечается большое количество мелких синих точек). Неусвоение железа ведет к повышению его концентрации в плазме и к появлению сидеробластов (клетки, содержащие гранулы не утилизированного железа).
Гемолитическая болезнь новорожденных. У 80-90% новорожденных наблюдается так называемая физиологическая желтуха (icterus neonatorum simplex), которая связана с физиологическим гемолизом эритроцитов плода во время родов и которая, как правило, бесследно проходит в первые дни постнатального периода. Однако у части новорожденных возникает гемолитическая болезнь (icterus neonatorum gravis), которая характеризуется исключительной тяжестью течения и, как правило, заканчивается гибелью ребенка.
Этиология этого заболевания прояснилась в 1940 г., когда Landsteiner и Wiener обнаружили в эритроцитах человека новый агглютиноген, идентичный агглютиногену крови обезьяны Macaccus rhesus, названный Этот фактор является наследственным и содержится в крови у 85% здоровых лиц, независимо от их групповой принадлежности; у 15% людей этот фактор отсутствует.
Патогенез гемолитической болезни новорожденных при резус-несовместимости выглядит следующим образом:*****48 у резус-отрицательной женщины в период беременности резус-положительным плодом (получившим резус-антиген от резус-положительного отца) образуются антирезус-агглютинины. Материнские антитела проникают через плаценту в кровь плода, вызывают агглютинацию его эритроцитов и их последующий гемолиз, вследствие чего у новорожденного развиваются гемолитическая желтуха и анемия с эритробластозом. Эритробластоз является реакцией костного мозга в ответ на «штурмовой» распад эритроцитов, который имеет место в организме плода.
Гемолитическая болезнь новорожденных может проявиться в следующих формах:
— ребенок погибает внутриутробно (на 20-30 неделях беременности);
— рождается с универсальным отеком (водяночная форма );
— рождается с тяжелой желтухой и (или) с тяжелой анемией.
Во всех случаях наряду с указанными выше гематологическими симптомами наблюдается увеличение печени и селезенки.
- Читайте также:
Поскольку антирезусные антитела в организме матери накапливаются с каждой последующей беременностью, а для поражения плода необходима их достаточно высокая концентрация, при первой беременности и родах гемолитическая болезнь у новорожденного, как правило, не развивается, и дети с гемолитической болезнью рождаются от 2-3 (и далее) беременностей.
Прогноз гемолитической болезни новорожденных является крайне тяжелым.
Наиболее эффективным методом лечения гемолитической болезни новорожденных является обменное (полное) переливание резус-отрицательной крови, проводимое в первые 3-5 дней жизни.
Что касается профилактики гемолитической болезни новорожденных, то она заключается в досрочном (за 2 недели до естественного срока) родоразрешении.
Применяют также десенсибилизацию беременных с резус-отрицательной кровью: за три месяца до родов женщине трансплантируют кожный лоскут от резус-положительного мужа.
Кроме того, можно иммунизировать резус-отрицательного мужчину антителами против резус-фактора, полученными у беременной с резус-конфликтом. В организме такого мужчины вырабатываются антитела к антирезус-антителам матери (резус-конфликта у него самого не развивается, поскольку он — резус-отрицательный). Введение сыворотки крови, полученной от этого мужчины, беременной женщине ведет к уничтожению антирезусных антител в ее организме и предотвращает возникновение гемолитической болезни новорожденных.
Таковы формы наиболее часто встречающихся анемий.
Источник: www.4astniydom.ru
К анемиям вследствие костномозговой недостаточности относятся гипо- и апластические анемии, наследственные гемоглобинопатии, ферментопатии. Гипо- и апластические анемии (АА) являются гетерогенной группой заболеваний, характерной особенностью которой является резкое угнетение кроветворения. Они относятся к классу гипоэритропоэтических анемий и характеризуются нарушением выработки эритроцитов из-за снижения потенции эритропоэтического ростка (уменьшение эритропоэтина, гибель родоначальных клеток), и резким угнетением кроветворения. Различия между гипо- и апластической анемиями обусловлены, в основном, степенью угнетения костномозгового кроветворения. Естественно, что это различие накладывает свой отпечаток на клинические проявления болезни, эффективность применяемого лечения и исход.
-
Читайте также:
Этиология: По характеру возникновения гипопластические анемии могут быть врожденными и приобретенными. Причины развития гипо- или аплазии кроветворения окончательно не установлены, более чем 75% случаев этиология гипо- (апластических) анемий не известна. Они могут быть генетически обусловленными или связанными с дефектами развития стволовой клетки, а так же возникать под действием экзогенных факторов, среди которых выделяют:
v действие ионизирующего излучения;
v действие химических веществ, обладающих миелотоксичностью (анилиновые красители, бензол и его производные);
v образование антител к гемопоэтическим клеткам (в частности на фоне лечения рекомбинантным человеческим эритропоетином)
v некоторые лекарственные препараты (сульфамиды, левомицетин, мерка золил, все цитостатики и др.);
v вирусная инфекция (в частности гепатит)
v эндогенные факторы (гипотиреоз, ХПН, циррозы печени, остеопороз).
Генетическая обусловленность АА подтверждается данными молекулярно-генетических исследований у 4 — 26% больных. Наиболее частые из хромосомных аберраций — моносомия 7 и трисомя 8. Как один их важных моментов в развития АА рассматривают нарушение процессов репарации при повышенной чувствительности клеток к ДНК-повреждающим воздействиям, что подтверждается наклонностью к развитию опухолевых заболеваний у данной категории больных. Другим механизмом повреждающего воздействия на кроветворение считают нарушение экспрессии нитроксидсинтетазы, выявляемое в мононуклеарных клетках костного мозга больных АА, что ведет к повышению концентрации оксида азота. Несмотря на большое внимание, уделяемое проблеме патогенеза АА в последнее время, полной ясности до сих пор не существует. Остается неясным вопрос первичного звена патогенеза и взаимосвязь АА с такими заболеваниями, как миелодиспластиче-ский синдром и пароксизмальная ночная гемоглобинурия, хотя мнение о патогенетической общности этих трех заболеваний обоснованно рядом исследований.
Патогенез: Функциональная неполноценность кроветворения может проявляться на уровне как стволовой, так и дифференцированной клетки, что подтверждается существованием так называемой парциальной (красноклеточной) гипоплазии кроветворения. Существует несколько теорий патогенеза гипопластических анемий: этиологические факторы могут непосредственно уменьшать количество стволовых клеток или вызывать их внутренний дефект или нарушать структуру микроокружения, что ведет к снижению передачи сигналов классу пролиферирующих клеток; либо вызывать иммунное повреждение на территории костного мозга, ведущее к нарушению нормальной функции стволовой клетки. Итак, возможными механизмами гипоплазии костного мозга являются:
v уменьшение количества стволовых клеток или их внутренний дефект,
v нарушение микроокружения, приводящее к изменению функции стволовых клеток,
v аутоиммунные изменения, нарушающие нормальную функцию стволовой клетки.
Недостаточное количество клеток костного мозга — предшественников эритропоэза наблюдается при одновременном угнетении нескольких ростков кроветворения — лейкоцитарного и тромбоцитарного, или же при несостоятельности только эритроидного ростка (чистая красноклеточная аплазия костного озга). Недостаток эритропоэза может быть обусловлен и вытеснением костного мозга другими клетками — лейкемическими, опухолевыми, миелофиброзными, чем объясняется возникновение анемии при онкологических заболеваниях.
Внутренний дефект гемопоэтических стволовых клеток — основа аплазии костного мозга. На пролиферативную активность, дифференцировку и созревание стволовых клеток влияют колониестимулирующие факторы (КСФ), воздействующие на все ростки миелопоэза. Дисбаланс между стволовыми клетками и стромой ведет к прекращению сигнала от стволовых клеток к клеткам стромы и снижению эффективности действия секретируемых ими факторов, что вызывает дифференцировку последних в адипогенном направлении. Это объясняет высокое содержание жира в костном мозге больных гипо- и апластической анемией. Доказательствами теории поражения стволовой клетки являются развивающиеся при этом заболевании панцитопения и эффективность трансплантации костного мозга от однояйцовых близнецов без предварительной иммунодепрессии реципиента.
Нарушение системы кроветворного микроокружения — ведущей в этой теории является концепция соматических поломок стромального самоподдержания стволовых клеток. В качестве возможной причины изменения генетической программы костного мозга рассматривают вирусы. Вирусная инфекция часто выявляется при аплазии костного мозга.
Иммунное повреждение на территории костного мозга — в основе этого механизма лежит усиление цитотоксического действия активированных Т — лимфоцитов. Еще один механизм развития гипопластических анемий — угнетение активности эритропоэтина, например, при злокачественных новообразованиях, воспалительных процессах, под влиянием фактора некроза опухоли и интерлейкина -1.
Клиническая картина: типичная форма апластической анемии впервые описана Эрлихом (1888г). Заболевают чаще лица молодого и среднего возраста. У большинства больных наблюдается медленное нарастание клинических симптомов и проявляется заболевание уже на стадии выраженных изменений в системе кроветворения. Объективная картина болезни весьма скудная. Масса тела сохранена или избыточна. Температура тела, как правило, не повышается. Каких-либо характерных изменений органов дыхания, пищеварения и брюшной полости не выявляется.
В клинической картине различают следующие основные синдромы: общеанемический, и синдромы геморрагических и инфекционных осложнений.
Общеанемический («малокровие») проявляется слабостью, головокружением, иногда мельканием темных мушек перед глазами, одышкой и сердцебиением при небольшой физической нагрузке. Пульс учащен. Выявляется небольшое увеличение сердца влево, тоны его ослаблены, систолический шум может прослушиваться над проекциями всех клапанов.
Геморрагический синдром особенно характерен для тяжелых форм АА, он наблюдается на фоне исходной тромбоцитопении — у больных имеются начальные признаки ДВС-синдрома, кожный геморрагический синдром — от петехиальной сыпи до крупных гематом, десневых, маточных, носовых, кровотечений.
Инфекционные осложнения разносторонни и возможны в виду ослабления иммунных сил организма.
Так как при АА одновременно с угнетением эритропоэза часто имеет место и нарушение продукции клеток гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков, что отражается на составе периферической крови (панцитопения) АА, основные изменения, позволяющие распознать это заболевание, могут быть получены при исследовании периферической крови и костного мозга.
Критерии АЛ:
- нормохромия (реже гиперхромия)
- ретикулоцитопения (вплоть до полного отсутствия ретикулоцитов пр некоторых формах)
- лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения)
- тромбоцитопения различной степени выраженности
- лихорадка, инфекционные осложнения, язвенно-некротические поражения слизистых
- геморрагический синдром
- изменение картины костно-мозгового кроветворения в соответствии с характером основного патологического процесса (замещение жировой тканью, инфильтрация бластными клетками и др.).
Итак, изменения периферической крови характеризуются наличием панцитопении, анемия в большинстве случаев нормохромная или гиперхромная, количество ретикулоцитов снижено, СОЭ увеличена, лейкопения, как правило, за счет нейтрофилов и сочетается с лимфоцитозом (последний может носить характер относительного или абсолютного), содержание тромбоцитов снижено, нарушена морфологическая структура самих тромбоцитов и их функция. Одновременно отмечается повышение проницаемости сосудистой стенки и дефекты плазменных факторов гемостаза.
В большинстве случаев характер течения патологического процесса отражает пунктат грудины. Он беден клеточными элементами, снижено процентное содержание клеток гранулоцитарного ряда, особенно молодых его форм, что говорит о нарушении процессов и пролиферации и созревания. Аналогичные изменения выявляются и при изучении эритропоэза. При апластическом состоянии перечисленные изменения как гранулоцитарного, так и эритроидного рядов выражены более значительно.
Так как процесс угнетения кроветворения не всегда носит диффузный характер, картина костномозгового пунктата не всегда может быть достоверно информативной. Если пункционная игла попадает в очаг неугнетенного кроветворения, то пунктат может быть богат клеточными элементами с признаками раздражения эритропоэза.
О характере нарушения костномозгового кроветворения можно судить и по картине трепаната подвздошной кости. При апластической анемии происходит равномерное замещение кроветворной ткани жировой, при гипопластической — определяется очаговость поражения: на фоне жировой ткани встречаются участки сохраненного гемопоэза. Мегакариоциты отсутствуют или встречаются крайне редко.
Важной особенностью АА является генерализованный гемосидероз. Повышение содержания железа наблюдается не только в сыворотке крови, но и в костном мозге, печени, селезенке, лимфатических узлах, где выявляется железосодержащий пигмент.
Классификация: Для разделения АА на отдельные группы, в зависимости от тяжести заболевания, в настоящее время широко используют «критерии Camitta» разработанные в 1979 году. Согласно этим критериям выделяют:
- тяжелую (тАА) — при наличии любых двух критериев по данным периферической крови: гранулоцитов менее 0,5*109/л, тромбоцитов менее 20* 109, ретикулоцитов менее 1%, в сочетании с аплазией костного мозга по данным трепанобиоптатов (клеточность костного мозга не более 30% от нормы).
- сверхтяжелую (сверхТАА) — соответствует критериям тАА, при этом уровень гранулоцитов менее 0,2*109/л;
- умеренной степени тяжести (нетяжелая апластическая анемия) — не попадающие в группу тАА.
Установление степени тяжести важно для подбора адекватной терапии и определения показаний к трансплантации стволовых клеток.
По своему течению гипопластическая анемия может быть острой, подострой и хронической.
По этиологическому фактору: врожденные (генетически обусловленные) и приобретенные.
Дифференциальная диагностика: при парциальной гипоплазии кроветворения может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с так называемой рефрактерной анемией и лейкопенией. Термин «рефрактерная анемия» носит, в сущности, клинический характер и отражает неэффективность проводимой терапии. Это в полной мере может относиться и к гипопластической анемий. Однако этот термин может быть использован только при миелодиспластическом синдроме, когда малокровие является результатом глубокой перестройки кроветворения, его угнетения, нарушения эритропоэза. Это состояние рассматривается как предлейкозное.
При исследовании костного мозга в таких случаях выявляют повышенное содержание бластных клеток (рефрактерная анемия с избытком бластов).
АА необходимо дифференцировать и с отравлением свинцом, при котором малокровие трудно поддается лечению. Здесь причиной развития анемии является нарушение синтеза порфиринов, а также гемолиз в связи с поражением мембраны эритроцитов. Анемия, как правило, гипохромная, сопровождается увеличением количества ретикулоцитов. Содержание железа в сыворотке крови повышено. В пунктате костного мозга — раздражение эритроидного ростка и наличие сидеробластов. Следует учитывать, что при отравлении свинцом определяется астениия, головная боль, головокружение, снижение памяти, плохой сон, системное поражение с вовлечением нервной системы и желудочно-кишечной тракта (тяжелые отравления вызывают тетрапарезы, возникают свинцовые колики, запоры).
Лейкопении и агранулоцитоз отличаются от гипопластической анемии угнетением только лейкопоэза, которое может иметь самостоятельный характер. Различают экзогенные токсичные вещества (бензол, соли серебра, ртути и др.; ионизирующие излучения, некоторые лекарственные вещества (те же, что и при гипопластической анемии), инфекции (тифы, малярия и др.), длительное голодание) и эндогенные причины (аутоиммунные изменения, метастазы опухоли в костный мозг, хронические воспалительные процессы в желчном пузыре и слизистой оболочке желудка, цирроз печени, заболевания желез внутренней секреции).
При исследовании крови обращает на себя внимание не только снижение общего количества лейкоцитов, но и уменьшение содержания нейтрофилов вплоть до агранулоцитоза, относительный лимфоцитоз, тогда как показатели содержания гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов, как правило, не изменены.
ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ АА
Источник: cyberpedia.su
Загрузка...
